BORANG PENYERTAAN KELAB JOM KITA SIHAT

Nama:
Alamat Emel (wajib kerana setiap hebahan akan dimaklumkan melalui emel):
No. Tel. Bimbit:
No. Samb (Staf USM):
Jabatan/Unit (Surirumah, sila nyatakan):
Jawatan (Surirumah, sila nyatakan):
No. Kad Pengenalan:
Alamat:
Nyatakan tarikh/bulan anda menyertai Kelab Jom Kita Sihat USM sekiranya anda sudah menjadi ahli.
Setuju dengan Terma dan Syarat?	Ya Tidak

This HTML form was created by Freedback.